Hamstring: infortuni e return to play

Gli infortuni ai muscoli ischiocrurali (hamstring) sono estremamente frequenti nel mondo dello sport. Rappresentano una causa significativa di assenza dagli allenamenti e dalle competizioni, costituendo oltre il 70% del tempo di inattività negli sport. Spesso, questi infortuni richiedono lunghi periodi di recupero e, cosa ancora più preoccupante, presentano un elevato rischio di recidiva.

È fondamentale adottare una gestione efficace per assicurare un ritorno all’attività sportiva (RTP) non solo tempestivo ma anche sicuro per l’atleta. In questo articolo di Alessandro Lonero, facciamo una revisione della letteratura a supporto della diagnosi e trattamento degli infortuni agli hamstring e del percorso di return to play.

Prevalenza e impatto degli infortuni agli hamstring

Uno degli elementi caratterizzanti gli infortuni agli ischiocrurali è il tasso di recidiva. Quasi un terzo degli stiramenti agli hamstring si ripresenta entro il primo anno dal ritorno all’attività sportiva. Le lesioni successive tendono ad essere più gravi rispetto a quelle iniziali. Questo alto tasso di re-infortunio suggerisce che gli atleti potrebbero talvolta rientrare in gioco troppo presto.

Tipi comuni di lesioni ai muscoli ischiocrurali

Le lesioni ai muscoli ischiocrurali possono manifestarsi in diverse forme, a seconda del meccanismo e della cronicità.

• Stiramenti Acuti. Questi sono comuni e possono verificarsi in due scenari principali:
  • Durante la corsa ad alta velocità.
  • A seguito di un eccessivo allungamento dei muscoli ischiocrurali.
• Tendinopatia Prossimale degli Ischiocrurali. Diversamente dagli stiramenti acuti, la tendinopatia prossimale non è spesso legata a un evento scatenante specifico. Si sviluppa invece a causa di un uso eccessivo cronico.
• Rotture Prossimali degli Ischiocrurali. Queste sono lesioni più gravi, che possono coinvolgere il tendine del bicipite femorale e altri muscoli.

Meccanismi e cause degli infortuni

Gli stiramenti acuti agli hamstring sono particolarmente prevalenti negli sport che richiedono movimenti dinamici e ad alta intensità. Tra questi sport vi sono:

• Sprinting.
• Calcio.
• Movimenti ad alta velocità.
• Manovre che implicano un’estesa lunghezza muscolare, come la flessione dell’anca combinata con l’estensione del ginocchio.

Infortunio agli hamstring: diagnosi e valutazione iniziale

Una diagnosi accurata è il punto di partenza per una gestione efficace dell’infortunio.

Importanza dell’esame clinico

È essenziale condurre un’anamnesi approfondita e un esame fisico completo per determinare la diagnosi appropriata e per escludere altre possibili cause di dolore nella regione posteriore della coscia.

Ruolo dell’imaging

La risonanza magnetica (MRI) e l’ecografia sono strumenti diagnostici efficaci per identificare stiramenti e tendinopatie degli ischiocrurali. Tuttavia, è importante notare che, sebbene utili per la diagnosi, queste tecniche di imaging non hanno sempre dimostrato una chiara correlazione con i tempi di ritorno all’attività sportiva.

Strategie di trattamento e riabilitazione

Il piano di trattamento e riabilitazione negli infortuni agli hamstring deve essere adattato al tipo e alla gravità specifica dell’infortunio.

Trattamento chirurgico vs. conservativo

La scelta tra approccio chirurgico e conservativo dipende in gran parte dalla natura della lesione:

• Rotture prossimali degli ischiocrurali. Per le rotture prossimali più gravi, la chirurgia ha mostrato risultati superiori rispetto al trattamento non-operativo. L’intervento chirurgico può favorire un ritorno all’attività sportiva più precoce e migliorare la forza e la flessibilità. Tuttavia, è fondamentale considerare che le rotture prossimali degli ischiocrurali trattate chirurgicamente sono associate a alti tassi di complicanze.
• Lesioni muscolari. Le lesioni muscolari, che includono gli stiramenti acuti, sono generalmente gestite in modo efficace con trattamenti non-operativi.
• Variabilità delle strategie. Esiste una notevole variabilità nelle strategie protettive e riabilitative sia dopo la gestione operativa che non-operativa delle rotture prossimali degli ischiocrurali.

Fisioterapia e esercizi specifici

La fisioterapia è un elemento cardine del percorso riabilitativo, con particolare enfasi su alcuni tipi di esercizi:

• Allenamento eccentrico. Questo tipo di allenamento è un componente chiave nella fisioterapia per le lesioni muscolari. È anche ampiamente utilizzato nella gestione della tendinopatia prossimale degli ischiocrurali. L’allenamento eccentrico implica il rafforzamento del muscolo mentre si allunga, come nella fase discendente di un Nordic Hamstring Curl.
• Agilità progressiva e stabilizzazione del tronco. Questi elementi sono cruciali per ripristinare la funzionalità completa e accelerare il ritorno all’attività sportiva dopo le lesioni muscolari.
• Protocolli di riabilitazione graduali. La gestione conservativa degli stiramenti agli ischiocrurali prevede un protocollo di riabilitazione che aumenta gradualmente l’intensità e il range di movimento. Si progredisce con esercizi specifici per lo sport dell’atleta e per il controllo neuromuscolare. Questi protocolli possono includere una progressione di esercizi che mirano alla flessione eccentrica del ginocchio e alla forza dell’estensore dell’anca a diverse lunghezze muscolari. Ad esempio, un protocollo di corsa progressiva in tre fasi può essere implementato per consentire un aumento graduale dell’intensità.

Iniezioni

L’efficacia di alcune iniezioni per le lesioni agli ischiocrurali è ancora oggetto di dibattito:

• Le iniezioni di plasma ricco di piastrine (PRP) per le lesioni muscolari hanno mostrato risultati inconsistenti.
• Gli studi sulle iniezioni di corticosteroidi presentano risultati contrastanti.

Fattori prognostici per il ritorno all’attività sportiva (RTP)

La comprensione dei fattori prognostici è essenziale per guidare la gestione della riabilitazione degli hamstring e le aspettative dell’atleta. Questi fattori possono essere derivati dall’esame clinico iniziale e dagli esami di imaging.

Riscontri clinici iniziali associati a RTP ritardato negli hamstring

I seguenti riscontri clinici iniziali sono stati associati a un ritorno all’attività sportiva ritardato:

• Maggiore estensione passiva del ginocchio della gamba infortunata.
• Maggiore angolo di picco di coppia nell’estensione del ginocchio.
• Lesione del bicipite femorale.
• Maggiore dolore al momento dell’infortunio e all’esame iniziale.
• Presenza di un “rumore di scoppio” al momento dell’infortunio.
• Lividi evidenti.
• Dolore alla flessione del ginocchio resistita.

Fattori di imaging associati a RTP ritardato

I fattori rilevati tramite imaging che sono associati a un ritorno all’attività sportiva ritardato includono:

• Lesione positiva alla risonanza magnetica (MRI).
• Lesione più lunga in relazione all’altezza del paziente.
• Maggiore coinvolgimento muscolare/tendineo.
• Rottura completa del tendine centrale o della giunzione miotendinea.
• Maggiore numero di muscoli infortunati.

Nonostante l’efficacia della risonanza magnetica e dell’ecografia nell’identificare gli stiramenti e le tendinopatie degli ischiocrurali, è importante ribadire che queste tecniche non hanno dimostrato una correlazione diretta con il ritorno all’attività sportiva.

Hamstring: criteri e definizioni per il ritorno all’attività sportiva (RTP)

Attualmente, non esiste un consenso universale sui criteri per determinare quando un atleta può riprendere a giocare dopo un infortunio ai muscoli ischiocrurali. Le lesioni agli ischiocrurali presentano una sfida significativa a causa del notevole tempo di recupero e del prolungato periodo di maggiore suscettibilità a infortuni ricorrenti.

Definizioni di RTP negli hamstring

Una revisione sistematica ha evidenziato che solo circa la metà degli studi inclusi ha fornito una chiara definizione di RTP dopo un infortunio agli ischiocrurali. Le principali categorie di contenuto utilizzate per definire il RTP sono:

• Raggiungere il livello pre-infortunio dell’atleta. Questo implica che l’atleta deve essere in grado di eguagliare o superare le proprie capacità fisiche e tecniche precedenti all’infortunio.
• Essere in grado di eseguire attività sportive complete. Questo significa che l’atleta può partecipare pienamente e senza restrizioni alle richieste del proprio sport.

Criteri a supporto della decisione di RTP negli hamstring

Una vasta gamma di criteri viene impiegata per supportare la decisione di RTP, ma è cruciale sottolineare che nessuno di essi è stato validato in modo indipendente. I temi principali che descrivono questi criteri includono:

• Assenza di dolore. L’atleta non deve provare dolore durante le attività specifiche dello sport.
• Forza simile. La forza del muscolo infortunato deve essere paragonabile a quella della gamba non infortunata o ai valori registrati prima dell’infortunio. I professionisti del calcio, ad esempio, dovrebbero utilizzare metodi oggettivi di valutazione della forza, come test isocinetici o dinamometria manuale, per misurare questa parità.
• Flessibilità simile. La flessibilità del gruppo muscolare infortunato deve essere simile a quella dell’arto controlaterale o ai valori pre-infortunio.
• Autorizzazione dello staff medico. Il consenso e il via libera da parte del team medico che segue l’atleta sono un criterio fondamentale.
• Performance funzionale. L’atleta deve dimostrare di poter eseguire i movimenti e le abilità richieste dal proprio sport a un livello adeguato. Ciò include l’esecuzione di movimenti specifici dello sport con intensità e velocità vicine al massimo. Questi movimenti comprendono accelerazioni, decelerazioni, rotazioni, sprint, cambi di direzione, pivot, salti e balzi.
• Prontezza psicologica. L’aspetto mentale dell’atleta è altrettanto importante; deve sentirsi pronto e fiducioso nel rientrare in competizione.
• Opinione del chirurgo. In caso di intervento chirurgico, il parere del chirurgo curante è un fattore rilevante.
• Imaging. Sebbene non direttamente correlato al RTP, i risultati dell’imaging possono essere considerati come parte del quadro generale.

I professionisti che lavorano nel calcio maschile professionistico potrebbero trarre vantaggio dall’uso di una combinazione di criteri nel loro set di test per il RTP. Questo approccio multidisciplinare e completo può contribuire a una decisione più informata e sicura.

Hamstring: sfide e necessità di ricerca futura

Nonostante i progressi, la gestione degli infortuni agli ischiocrurali presenta ancora delle sfide.

• Una delle principali sfide è la variabilità nelle strategie protettive e riabilitative dopo la gestione operativa e non-operativa delle rotture prossimali degli ischiocrurali.
• È necessaria ulteriore ricerca di alta qualità per:
  • Chiarire le indicazioni per la gestione operativa precoce.
  • Ottimizzare e standardizzare i protocolli di riabilitazione.
  • Raggiungere un consenso sulla definizione di RTP.
  • Fornire criteri di RTP validati per ridurre il rischio di recidive.