Quando si parla di infortunio al legamento crociato anteriore (ACL), uno degli argomenti più dibattuti rimane quello riguardante il return to sport. 

Infatti, ancora oggi la % di infortuni tra atleti di tutte le discipline continua ad aumentare nonostante i protocolli di prevenzione, e riabilitazione, che si mettono in atto.

In questo articolo riassumiamo i concetti dell’articolo scientifico “When Is It Safe to Return to Sport After ACL Reconstruction? Reviewing the Criteria”.

Infortunio all’ACL e return to sport: il contesto 

L’infortunio al legamento crociato anteriore è un evento piuttosto frequente nello sport, soprattutto in quello femminile; i tassi continuano ad aumentare per entrambi i sessi.

Il 15% circa degli infortuni registrati ogni anno comprende questo legamento. La maggior parte di questi atleti, si sottopone ad intervento di ricostruzione. Solo negli Stati Uniti, anche tra non atleti, si eseguono circa 250.000 interventi ogni anno!

L’aumento della partecipazione allo sport ha aumentato le attenzioni poste dai ricercatori e addetti ai lavori circa i criteri di ritorno all’attività, o return to sport, successivamente ad intervento di ricostruzione dell’ACL.

Il safe return to sport

Il safe return to sport (SRTS) di successo si può definire come la capacità di ritornare a giocare ai livelli pre-infortunio.

Sebbene il ritorno ottimale all’attività agonistica per la maggior parte degli atleti richieda l’assenza di limitazioni funzionali, alcuni atleti continuano a partecipare ad attività funzionalmente impegnative. Molti continuano persino a competere ad alto livello, nonostante i principali disturbi funzionali.

Esistono diversi studi che hanno identificato i criteri di RTS dopo l’ACLR. Tuttavia, sebbene esistano diverse linee guida, le evidenze sui parametri che influenzano o predicono il risultato finale della riabilitazione ACL-Reconstruction e del return to sport sono limitate.

Cosa dice la letteratura?

In uno studio recente di Hildebrandt (Functional assessments for decision-making regarding return to sports following ACL reconstruction. Part I: development of a new test battery. K), gli autori hanno eseguito delle batterie di test in due fasi post intervento.

Secondo i loro test, l’84% non era in grado di ritornare all’attività fisica (competitiva o ricreazionale) dopo 5.7 mesi. Ancora dopo 8 mesi, secondo questi criteri, solo 1 dei 95 soggetti dello studio era in grado di tornare all’attività agonistica ed il 30% all’attività amatoriale.

Ritornare a competere senza un’adeguata preparazione è uno dei fattori di rischio principali per una nuova lesione. Il return to sport per discipline che prevedono contatti e movimenti di pivoting prevede un rischio di 4.68 volte maggiore di incorrere in una nuova lesione dell’ACL.

Come impedire una lesione post return to sport?

Dobbiamo inoltre considerare tra i fattori di rischio, che la rottura del legamento crociato può comportare un accelerato deterioramento della funzionalità del ginocchio e la progressione dell’osteoartrite.

La riabilitazione post-rottura del legamento crociato anteriore deve essere graduale e dovrebbe includere diversi elementi oltre all’allenamento specifico per lo sport.

Questo aspetto è fondamentale. Il processo di return to sport dovrebbe comprendere un periodo di tempo prolungato e un’attenta osservazione.

Perchè ci si infortuna di nuovo?

Il tasso di ri-lesione del legamento crociato si è mantenuto tra il 4,5% e l’11%, ma può essere significativamente più alto, fino al 50% entro il primo anno post-operatorio. Questo, nonostante il fatto che gli attuali programmi di riabilitazione sono più aggressivi rispetto a quelli utilizzati negli anni ’80.

Oggi infatti si enfatizza l’immediato sollevamento del peso corporeo, l’ampiezza di movimento, il rafforzamento muscolare progressivo, la propriocezione, la stabilità dinamica ed esercitazioni di controllo neuromuscolare.

Il tasso di interventi di revisione è aumentato più delle riparazioni primarie. Tra le donne che hanno subito un intervento di ricostruzione dell’ACL, il rischio di lesione dell’arto controlaterale è di 3 volte superiore nei successivi 5 anni.

Non è chiaro se ciò sia dovuto a una riabilitazione insufficiente, ai criteri del return to sport o semplicemente al fatto che gli atleti tornano troppo presto.

Fattori psicologici nel return to sport

Negli ultimi anni, la psicologia del paziente è diventata un tema dominante nella ricerca sul safe return to sport. La disponibilità psicologica del giocatore e la cinesiofobia, identificate nel RTS e nell’intero processo riabilitativo, hanno ricevuto di recente una maggiore attenzione. Infatti, sono notoriamente associate a esiti peggiori.

Diversi studi hanno dimostrato che quando agli atleti è stato chiesto di tornare alla loro precedente attività sportiva, un’alta percentuale ha espresso la paura di un nuovo infortunio, e la mancanza di fiducia nel ginocchio. I motivi principali per cui i pazienti non hanno ripreso l’attività sono stati la mancanza di fiducia nel ginocchio (28%), la paura di un nuovo infortunio (24%) e la scarsa funzionalità del ginocchio (22%).

Come intervenire? 

La disponibilità psicologica al return to sport è forse il fattore più fortemente associato al ritorno all’attività precedente all’infortunio. Gli atleti psicologicamente più pronti per la RTS avevano maggiori probabilità di tornare al livello precedente all’infortunio, e di farlo più rapidamente.

Gli interventi psicologici durante la riabilitazione post-operatoria sono in grado di migliorare il tasso di return to sport. Un’elevata autoefficacia, un elevato locus of control interno e un basso livello di paura sono stati associati a una maggiore probabilità di RTS.

Validità dei test 

La maggior parte dell’enfasi sul return to sport è stata tradizionalmente posta sui test di salto, che sono diventati il pilastro dei test di prestazione prima del ritorno dell’atleta all’attività.

Negli ultimi anni, sono state aggiunte varianti dei test di salto classici. Queste batterie, sono classicamente ripetute a 6, 8 e 10 mesi dopo l’intervento.

Sebbene vi siano poche evidenze a sostegno di test di performance o funzionali, una batteria di test è un buono strumento per valutare un safe return to sport nei pazienti con ACLR. Gli atleti che non hanno soddisfatto i criteri prima di tornare allo sport professionistico hannoo un rischio 4 volte maggiore di subire una nuova lesione dell’ACL.

Più recentemente, i ricercatori hanno posto l’attenzione non solo sulla capacità di eseguire con successo questi test, ma anche sulla qualità del movimento durante l’esecuzione. I sistemi di acquisizione del movimento tridimensionale (3D) sono utili per la valutazione dei fattori di rischio biomeccanici.

Tutto ciò è sufficiente? 

Sebbene la qualità del movimento possa influenzare il tasso di ri-lesione del legamento crociato anteriore, manca un’attenzione particolare alla valutazione e all’allenamento della qualità del movimento come misura del recupero neuromuscolare. Inoltre, non è ancora chiaro come la qualità del movimento giochi un ruolo nel rischio di re-infortunio al crociato anteriore.

Il ripristino dei momenti di flesso-adduzione compromessi può richiedere più di 5 anni e può essere necessario più di un anno per ripristinare i normali schemi di deambulazione.

L’indice di simmetria degli arti

L’indice di simmetria degli arti (LSI) si utilizza come misura della disponibilità a return to sport. I valori clinicamente accettati dell’LSI sono solitamente >90%.

Questa regola del >90% è molto discutibile. Infatti, i test di performance possono non essere né impegnativi né abbastanza sensibili da identificare accuratamente le differenze tra il lato leso e quello sano.

Non si sa, inoltre, se questi valori siano sufficienti per riportare il giocatore allo sport in sicurezza. Purtroppo, la debolezza dei tendini del ginocchio e dei quadricipiti continua fino a 2 anni e oltre l’intervento chirurgico.

Quanto tempo deve trascorrere?

Il tasso di re-infortunio al legamento crociato è stato significativamente ridotto del 51% per ogni mese di ritardo del return to sport fino a 9 mesi dopo l’intervento.

Dopodiché non è stata osservata alcuna ulteriore riduzione del rischio. Utilizzando questa semplice regola, è possibile ridurre il rischio di un secondo infortunio dell‘84%.

Queste nuove informazioni forniscono una chiara evidenza che la decisione di ritornare all’attività dopo ACLR dovrebbe essere preferibilmente ritardata dall’attuale periodo di 4-6 mesi, ad almeno 9 mesi dopo l’intervento.

Fattori di rischio non modificabili

Sebbene numerosi fattori di rischio possano essere modificabili, molti non lo sono. Tutti questi elementi devono essere presi in considerazione al momento di riportare l’atleta infortunato allo sport. In alcuni casi, si dovrebbe prendere in considerazione un’ulteriore protezione, come per esempio di fronte ad atleti adolescenti.

L’aspetto più preoccupante è l’evidenza dell’aumento dell’incidenza della rottura del legamento crociato anteriore nei più giovani. Sebbene il 96% di questi sia in grado di riprendere l’attività fisica allo stesso livello, questi corrono un rischio significativamente maggiore di subire un nuovo infortunio.

Infatti, i soggetti di età inferiore ai 20 anni presentano un rischio di rottura 6,3 volte superiore rispetto a quelli di età superiore ai 20 anni, e ben il 35% di questi subisce un secondo infortunio.

I dati combinati indicano che quasi 1 giovane su 4 che subisce una lesione del legamento crociato anteriore e torna a praticare sport ad alto rischio subirà un’altra lesione del legamento crociato anteriore a un certo punto della sua carriera. Purtroppo,  probabilmente la subirà all’inizio del periodo di return to sport.

Conclusioni

Ancora oggi purtroppo, la letteratura non offre situazioni definitive circa il safe return to sport successivamente all’intervento di ricostruzione dell’ACL.

Tuttavia, potremmo riassumere i concetti espressi in questo articolo nei seguenti punti:

• Valutare la condizione psicologica dell’atleta e la sua “readiness”
• Eseguire sia test di performance che di valutazione della qualità del movimento
• Ritardare ad almeno 8 mesi il return to sport
• In caso di soggetti giovani, è possibile ritardare ulteriormente il RTP