Perchè parlare di ACLR e return to play non è semplice? L’infortunio al Legamento Crociato Anteriore (ACL) ha un impatto significativo sugli atleti. Causa perdita di tempo nello sport.
La riabilitazione è lunga e piena di sfide. Richiede tempo per tornare ai livelli di performance pre-infortunio. C’è un rischio potenziale di nuovo infortunio. Inoltre, c’è un rischio per la salute a lungo termine del ginocchio. In questo articolo di Alessandro Lonero analizziamo le attuali evidenze circa un percorso di return to play ottimale post ACLR (ricostruzione del legamento crociato anteriore).
ACLR e RTP
Il Rientro allo Sport (RTP) post ACLR è ovviamente visto come un traguardo chiave. È percepito come la fine del processo riabilitativo. Tuttavia, il RTP da solo potrebbe non indicare un successo completo. Gli atleti possono rientrare con gonfiore al ginocchio o altri sintomi. Questi possono riguardare il sito del trapianto, l’articolazione patellofemorale o tibiofemorale. Possono subire successivi infortuni ai tessuti molli, o anche una seconda lesione all’ACL o al ginocchio. La conseguenza è che alcuni atleti non tornano ai loro livelli di performance pre-infortunio.
Data l’importanza di questi esiti, il RTP dovrebbe essere considerato un passo intermedio. Infatti, è parte di un percorso continuo. Questo percorso va dall’infortunio iniziale al ritorno alla performance. È un viaggio di sviluppo atletico continuo, e la fase finale della riabilitazione, che include il condizionamento e le abilità sport-specifiche, spesso si raggiunge dopo il RTP.
La riabilitazione dopo ACLR dovrebbe essere incentrata sull’atleta. Richiede un approccio multifattoriale per profilare l’atleta. Questo serve a valutare tutte le componenti che influenzano un esito di successo.
ACLR e RTP: esiste un test ottimale?
Purtroppo, successivamente ad un ACLR, non esiste un singolo test o una batteria di test che indichi quando un atleta è pronto per il RTP. Molti atleti tornano a giocare senza aver raggiunto un recupero fisico completo. Per migliorare l’efficacia della riabilitazione, è essenziale “iniziare con la fine in mente”. Infatti, bisogna delineare le metriche chiave. Queste riflettono la completezza del processo di riabilitazione. Permettono di identificare lo stato attuale dell’atleta. E di tracciare il loro progresso lungo il percorso riabilitativo.
Cosa considerare?
In un percorso post ACLR è fondamentale considerare:
- Quali sono le qualità fisiche chiave da valutare e da colpire durante la riabilitazione.
- Quali sono i test e le variabili che meglio valutano lo stato attuale di queste qualità fisiche.
- Qual è lo standard/soglia da raggiungere in quei test e variabili.
- Quanta asimmetria è accettabile o rilevante.
- Come misurano gli atleti sani.
- Quali sono i fattori di rischio fisici noti per il re-infortunio.
- Quali erano le misure pre-infortunio per quell’atleta o compagni di squadra.
- Quali test sono appropriati in quale fase della riabilitazione. E quando introdurre il test successivo più impegnativo.
Senza un piano chiaro, è facile perdere di vista i progressi dell’atleta. Questo può contribuire a risultati incoerenti. Come il RTP con dolore e gonfiore, il re-infortunio, o il mancato raggiungimento dei livelli di performance pre-infortunio.
Profilo ACLR: la forza
I deficit di forza negli arti inferiori sono i più comunemente riportati e persistenti dopo ACLR. La perdita di forza inizia con l’infortunio iniziale. È solitamente amplificata dopo la ricostruzione. È una combinazione di inibizione artrogenica post-operatoria, atrofia muscolare (in particolare dei quadricipiti) e ridotta attivazione neurale.
L’infortunio all’ACL può influire anche sulla forza della gamba non operata. Questo può ridurne l’utilità come comparatore o baseline. I deficit di forza sono amplificati a seconda della scelta del trapianto. Tendenzialmente si osservano maggiori deficit di forza negli ischiocrurali con trapianto da hamstring. E maggiori deficit di forza nei quadricipiti con trapianto da tendine rotuleo.
Test di movimenti composti possono nascondere deficit specifici. I test bilaterali (es. squat) possono mascherare i deficit unilaterali. È necessaria una combinazione di test a doppia e singola gamba. Questo include movimenti composti e test specifici per i muscoli. Il testing 1RM potrebbe non essere appropriato. Alternative valide includono il 3-5RM o il testing basato sulla velocità.
Qualsiasi periodo di protezione e riduzione del carico può portare a deficit di forza. Questo avviene lungo la catena cinetica. In particolare a livello dell’anca (piano frontale) e del complesso del polpaccio.
ACLR e test di forza
- Movimenti composti a doppia gamba: Squat/Deadlift (3-5RM).
- Movimenti composti a singola gamba: Leg Press/Split Squat (3-5RM).
- Dinamometria isocinetica al ginocchio (concentrica/concentrica 60°/sec).
Raccomandazioni per la forza
- Movimenti composti a doppia gamba:
- Squat/Deadlift: > 1.5 x BW (peso corporeo).
- Confronto con la performance pre-infortunio. O con valori normativi per sport/posizione.
- Movimenti composti a singola gamba:
- Leg Press: > 1 x BW. Si tenga conto dell’influenza delle diverse angolazioni.
- Split Squat: > 0.5 BW. Questo mira al retto femorale dell’arto posteriore.
- Test Isocinetico 60°/sec concentrico :
- Quadricipite: > 260% BW di picco di coppia.
- Hamstrings: > 170% BW di picco di coppia. Assenza di deficit di forza o asimmetrie nella flessione del ginocchio ad arco interno.
- Limb Symmetry Index (LSI) > 90% di picco di coppia.
Profilo ACLR: esplosività
La forza è alla base della capacità di produrre forza rapidamente, ovvero l’esplosività. Ci sono riduzioni marcate dell’esplosività dopo ACLR. Questo è dovuto a pronunciati cambiamenti nel sistema nervoso. L’esplosività è comunemente misurata dall’altezza del salto. L’importanza del test di salto si riflette nel suo ampio uso nel testing RTP. L’esplosività è misurata verticalmente con il Countermovement Jump (CMJ) o lo Squat Jump. Invece, orizzontalmente si potrebbe utilizzare l’Hop for Distance. Questo include test a doppia e singola gamba.
Può esserci una disconnessione tra la performance raggiunta (altezza/lunghezza del salto) e la biomeccanica utilizzata. Infatti, nonostante possa essere stato raggiunto un livello ottimale a livello di performance, possono persistere asimmetrie biomeccaniche. La ridotta esplosività nell’arto non operato lo rende un riferimento potenzialmente inappropriato. L’analisi della biomeccanica è importante per identificare i deficit funzionali. È cruciale data l’alta prevalenza di meccanismi di infortunio ACL non a contatto legati al controllo del movimento, specialmente durante l’atterraggio.
Il test di salto spesso si concentra sulla componente concentrica (altezza/lunghezza del salto). Tuttavia, non valuta la componente eccentrica. La componente eccentrica è chiave per l’atterraggio e il cambio di direzione. Sono stati dimostrati deficit specifici del trapianto negli impulsi eccentrici, concentrici e di atterraggio. I deficit eccentrici recuperano più lentamente. Non sono correlati alle misure di forza isocinetica.
ACLR ed esplosività: cosa valutare
La nostra valutazione dovrebbe includere:
- Analisi dell’esplosività verticale e orizzontale.
- Impulsi concentrici ed eccentrici.
- Analisi della biomeccanica utilizzata, in particolare nel piano sagittale.
Esempi di test esplosivi
- Doppia gamba e singola gamba.
- Countermovement Jump.
- Squat Jump.
- Hop for distance.
Raccomandazioni per l’esplosività
-
Ripristino dell’altezza/lunghezza di salto pre-infortunio. O valori normativi per sport o posizione.
- Limb Symmetry Index (LSI) > 90% di altezza/lunghezza del salto.
- Ripristino < 10% di asimmetria per gli impulsi GRF (Ground Reaction Force) concentrici ed eccentrici.
- Ripristino della simmetria nella produzione di potenza specifica per l’articolazione (anca, ginocchio e caviglia) nel piano sagittale. Questo si verifica durante salti verticali e orizzontali.
- Ripristino della simmetria nei deficit cinetici e cinematici nel piano frontale. Questo riguarda tronco, anca, ginocchio e caviglia rispetto ad atleti sani.
Profilo ACLR: forza reattiva
Il test di Drop Jump (DJ), in particolare a doppia gamba, è uno dei metodi più comunemente usati. Infatti, serve per la valutazione clinica e di ricerca della biomeccanica dopo ACLR. Il DJ è una misura affidabile della forza reattiva. La forza reattiva è il rapporto tra altezza del salto e tempo di contatto con il suolo. O della funzione del ciclo allungamento-accorciamento dopo ACLR. Questo è un contributo chiave per la performance di sprint e cambio di direzione.
I deficit nella performance e simmetria del Drop Jump sono i più persistenti e di maggiore magnitudine. Sono spesso l’ultima qualità a recuperare durante la riabilitazione. Non solo sono stati dimostrati deficit di performance marcati e persistenti nella forza reattiva. Ma le variabili biomeccaniche durante il test di Drop Jump sono state correlate al secondo infortunio all’ACL.
In particolare, i deficit nel controllo del piano sagittale e nella rigidità del Centro di Massa (COM) verticale. Questi si sono dimostrati diversi negli atleti che successivamente subiscono un infortunio ACL ipsilaterale o controlaterale. L’infortunio all’ACL si verifica comunemente nei primi 40 ms dopo il contatto con il suolo. Il livello di pre-attivazione/rigidità/co-contrazione prima del contatto con il suolo è fondamentale. Questo protegge l’ACL e controlla la traslazione tibiale anteriore.
Deficit consistenti nel controllo del piano frontale e sagittale sono stati dimostrati. Questo avviene attraverso la catena cinetica. Il controllo nel piano frontale e in particolare i momenti di valgismo del ginocchio e la posizione del COM. Sono suggeriti come metriche chiave per prevedere l’infortunio all’ACL. E sono un modello comune durante il meccanismo di infortunio.
ACLR e test di forza reattiva
Il più comune test per valutare la forza reattiva è, come detto il DJ.
- Drop Jump a doppia gamba (30cm).
- Drop Jump a singola gamba (20cm).
Raccomandazioni per la forza reattiva
- Ripristino dell’altezza del salto/GCT (Ground Contact Time)/RSI (Reactive Strength Index) pre-infortunio. O valori normativi per sport o posizione.
- Nota: Queste soglie sono basate su sport di campo. I valori normativi sono più alti per l’atletica leggera.
- Drop Jump a doppia gamba:
- Altezza del salto: 24 cm (re-infortunio) / 30 cm (buona performance) / 35 cm (eccellente performance).
- GCT: <0.25 sec / 0.2 sec / 0.18 sec.
- RSI: >1 m/sec / 1.25 m/sec / 1.5 m/sec.
- Drop Jump a singola gamba:
- Altezza del salto: 13 cm / 15.5 cm / 22 cm.
- GCT: <0.32 sec / 0.28 sec / 0.22 sec.
- RSI: >0.4 m/sec / 0.55 m/sec / 0.75 m/sec.
- Limb Symmetry Index (LSI) > 90% di altezza del salto/RSI.
- Ripristino della simmetria del controllo del piano sagittale (anca, ginocchio e caviglia) rispetto ad atleti sani.
- Ripristino della simmetria del controllo del piano frontale (anca, ginocchio e caviglia) rispetto ad atleti sani.
Profilo ACLR: corsa lineare
L’analisi della biomeccanica della corsa non riceve la stessa attenzione di salti e cambi di direzione. Questo potrebbe essere perché la corsa lineare è un meccanismo molto raro di infortunio all’ACL. Il ritorno alla corsa è una delle tappe chiave nella riabilitazione. L’attenzione è spesso sulla distanza totale di corsa o sulla velocità massima raggiunta. Raramente si considera i deficit biomeccanici residui dopo ACLR. Questi influenzano il rischio di infortuni non legati all’ACL e la performance atletica.
Deficit biomeccanici persistenti sono stati riportati durante la corsa a velocità superiori a 3.5m/s. Questi avvengono principalmente:
- nel piano sagittale
- con ridotta flessione del ginocchio durante la fase di appoggio
- ridotti momenti di estensione del ginocchio.
- cambiamenti nella GRF verticale rispetto all’arto non operato e agli atleti sani.
Questi deficit sono probabilmente causati dai deficit di forza del quadricipite e di forza reattiva. Durante la fase di ritorno alla corsa, i deficit del piano frontale sono comuni. Questi includono un aumento dell’ondeggiamento ipsilaterale del tronco e un aumento dell’abbassamento controlaterale del bacino. Possono essere fonte di una serie di infortuni agli arti inferiori, oppure deficit anche nell’accelerazione., sia in relazione alla velocità accelerativa che nella coordinazione dell’estensione all’anca, ginocchio e caviglia.
Test di corsa lineare
Come abbiamo detto, post ACLR è importante valutare la corsa lineare. E’ possibile farlo attraverso:
- Analisi della corsa continua (tapis roulant o sul campo) – >13km/h o >3.5m/s.
- Accelerazione – sprint 40m.
- Velocità massima – sprint >60m.
Raccomandazioni per la corsa lineare
- Performance: Ripristino della velocità massima di sprint/velocità di gioco pre-infortunio. O valori normativi per sport o posizione.
- Ripristino del controllo nel piano sagittale. Simmetria di picco di GRF verticale, angoli di flessione del ginocchio e momenti di estensione del ginocchio durante la corsa costante/sprint a metà appoggio. Coordinazione dell’estensione all’anca, ginocchio e caviglia durante la spinta in accelerazione.
- Ripristino del controllo nel piano frontale durante l’appoggio intermedio. Con tronco neutro, bacino, anca, ginocchio e piede.
Profilo ACLR :cambio di direzione/agilità
Il cambio di direzione (CoD), il sidestepping o il pivoting sono il meccanismo più comune di infortunio all’ACL negli sport di campo. La valutazione del CoD è meno esplicitamente definita.
Punti da considerare nella valutazione del CoD
- Influenza dell’angolo di taglio: L’angolo influenza la performance temporizzata. Incide sulle esigenze di decelerazione e sulla biomeccanica. Il sidestepping (45°) richiede maggiore decelerazione rispetto a cambi di direzione più ampi (es. 90°). Angoli maggiori come 180° sono più esigenti per il carico sul ginocchio e la decelerazione.
- Influenza della velocità di approccio: Maggiore è la velocità di approccio, maggiori sono le richieste di decelerazione del test.
- CoD pianificato vs non pianificato: Il CoD non pianificato ha una maggiore validità ecologica. Questo perché l’atleta tornerà in un ambiente sportivo caotico. Il CoD non pianificato impone carichi maggiori sul ginocchio e in particolare sull’ACL. Tuttavia, gli atleti avranno maggiore variabilità nell’esecuzione del compito.
- Biomeccanica vs performance: Il recupero della simmetria nella performance temporizzata dei compiti di CoD è stato dimostrato. Anche se persistono asimmetrie biomeccaniche. Le compensazioni possono mascherare il recupero meccanico dopo ACLR.
- Performance di cambio di direzione vs agilità: Agilità e CoD sono abilità indipendenti. Il CoD durante la competizione è una risposta a stimoli sport-specifici. I test di CoD strutturati identificano i deficit biomeccanici e di performance. Questi possono limitare l’agilità e influenzare il rischio di infortunio.
Valutare i deficit
Deficit biomeccanici persistenti sono stati dimostrati durante il CoD pianificato e non pianificato dopo ACLR. Questi deficit sono evidenti nel piano sagittale, ed includono riduzioni della forza di reazione al suolo, dell’angolo di flessione del ginocchio e del momento di estensione del ginocchio. Ci sono deficit sul lato ACLR con maggiori momenti di valgismo del ginocchio, e angoli di abduzione dell’anca e eversione della caviglia.
Una maggiore asimmetria nel CoD non pianificato nel piano frontale (tronco e bacino) è stata riscontrata in coloro che hanno subito una ri-rottura dopo ACLR. Tempi di contatto con il suolo più brevi sono associati a tempi di CoD più veloci. Anche un maggiore impulso laterale, un centro di massa più basso e una maggiore potenza di flessione plantare della caviglia sono associati a tempi di CoD più veloci. Meno flessione laterale e rotazione del tronco sono associate a tempi più rapidi. Queste sono comunemente associate al meccanismo di infortunio all’ACL.
Test di cambio di direzione/agilità
- CoD pianificato e non pianificato a 45° e 90°.
Raccomandazioni per il cambio di direzione/agilità
- Performance: Ripristino della velocità massima di sprint/velocità di gioco pre-infortunio. O valori normativi per sport o posizione.
- Ripristino del controllo nel piano frontale (anca, ginocchio e tronco) durante CoD pianificato e non pianificato.
- Ripristino della simmetria dell’angolo di flessione del ginocchio, momento di estensione del ginocchio e GRF verticale.
Profilo ACLR: abilità e condizionamento sport-specifici
Le abilità e il condizionamento sport-specifici richiesti al ritorno alla competizione dopo ACLR sono molto diversi per ogni atleta, e dipendono dallo sport praticato. Questo deve essere preso in considerazione per individualizzare i profili di fitness e abilità nelle fasi avanzate della riabilitazione.
L’obiettivo è raggiungere il ritorno alla performance atletica ottimale nel modo più efficiente possibile. Tuttavia, la loro funzione e il loro profilo di rischio sono comunque basati sulle qualità e sui test descritti nelle sezioni precedenti.
Conclusione e considerazioni aggiuntive per il testing post ACLR
Le sezioni precedenti offrono una panoramica non esaustiva. Trattano i test, le variabili e le soglie da considerare nella profilazione dell’atleta dopo ACLR.
Fattori aggiuntivi da considerare prima del test
- Attrezzatura: Valutare l’attrezzatura disponibile. Come profilare al meglio l’atleta con le risorse disponibili. E come tenere conto delle variabili che non si possono valutare.
- Affidabilità del test: Un test affidabile in uno studio di ricerca non significa che la propria esecuzione sia affidabile. È cruciale avere protocolli definiti. Effettuare valutazioni pilota per garantire che l’attrezzatura sia calibrata. E che la metodologia sia robusta e riproducibile.
- Frequenza del test: Quanto spesso eseguire i test per vedere cambiamenti significativi. Assicurarsi che l’atleta sia sufficientemente riposato prima del test. Questo evita che i risultati siano influenzati dalla fatica.
- Metodi di analisi/interpretazione: Confrontare con l’arto non operato? Confrontare con le misure pre-infortunio? Confrontare con atleti sani? Esaminare punti discreti (es. picco di flessione del ginocchio) o l’intera fase di appoggio?
- Priorità per la programmazione del prossimo blocco riabilitativo: La riabilitazione ACLR non deve essere guidata da protocolli generici. Deve tenere conto dei progressi individuali dell’atleta, edei loro punti di forza e debolezza. È fondamentale valutare continuamente per migliorare l’individualizzazione del programma.
- Soglie: Le soglie delineate dovrebbero essere considerate come un “pavimento” e non un “soffitto”. La fine della riabilitazione è semplicemente un passo avanti. È un trampolino di lancio verso il ritorno alla performance e lo sviluppo atletico continuo.
La profilazione completa dell’atleta durante il processo riabilitativo dopo ACLR permette di “Iniziare con la fine in mente”. Questo consente di sviluppare i programmi di riabilitazione più efficienti ed efficaci. Per raggiungere il successo in tutti gli esiti. E per avviare l’atleta sul percorso dall’infortunio allo sviluppo atletico a lungo termine e al successo sportivo.
