Si intende per ernia del disco la fuoriuscita del nucleo polposo attraverso soluzioni di  continuo dell’anulus.

L’ernia è responsabile di sindromi dolorose che, in base alle localizzazioni e caratteristiche, prendono il nome di:

• cervicoalgie
• cervicobrachialgie
• lombalgie
• lombocruralgie
• lombosciatalgie

In questo articolo definiamo i concetti generali riguardo a cosa sia un ernia, le modalità in cui si possono presentare e accenniamo ai metodi di trattamento.

Ernia del disco: generalità ed eziopatogenesi

L’ernia del disco è una patologia molto frequente, soprattutto in et adulta, e nel sesso maschile. E’ dovuta prevalentemente a fattori meccanici, come microtraumi ripetuti o, più raramente, ad un trauma unico.

Questi agiscono su di un terreno predisposto a causa dell’invecchiamento e dei processi degenerativi discali. I dischi intervertebrali sono costituiti da una porzione interna biancastra, molle ed elastica detta nucleo polposo.

Esternamente abbiamo una porzione formata da lamine di tessuto fibrocartilagineo, detto “anulus fibroso”. In quest’ultimo, possono insorgere fenomeni degenerativi.

Differenze tra giovani e anziani

La facilità con cui si riscontra un ernia è ovviamente maggiore nell’età adulta. Infatti in questa fase l’anulus comincia ad assottigliarsi e a presentare delle fissurazioni, mentre il nucleo polposo mantiene ancora integri i propri caratteri.

Ne consegue che sollecitazioni ripetute o intense, esercitate sul disco, possono determinare la fuoriuscita della parte centrale (ernia), attraverso le zone di minor resistenza dell’anulus degenerato.

In età giovanile la resistenza della porzione fibrosa è superiore. Ciò non toglie che, soprattutto a causa di traumi acuti, possa presentarsi lo stesso un’ernia.

Dove si manifesta l’ernia?

I territori del rachide maggiormente predisposti ad un’ernia sono quelli che presentano maggiore mobilità, e che sono soggetti ad un carico superiore. Quindi, abbiamo la zona lombosacrale, assai mobile e che supporta le strutture soprastanti, e quella cervicale, meno sollecitato dal peso ma continuamente impegnata in escursioni articolari ampie e rapide.

L’erniazione del nucleo polposo può verificarsi in varie direzioni:

• superiore
• inferiore
• anteriore
• posteriore (postero-laterale e postero-mediale)

Solamente in quest’ultimo caso, l’ernia postero-mediale, sia ha una sintomatologia clinica per via dell’interessamento delle strutture nervose del canale vertebrale.

L’ernia posteriore

Come abbiamo detto, l’ernia posteriore può essere laterale o mediana. Quest’ultima è più rara poichè, in sede mediana, il legamento longitudinale posteriore contribuisce all’azione di contenimento dell’anulus.

Invece, nelle regioni laterali tale azione di rinforzo viene progressivamente meno, poichè il legamento longitudinale si assottiglia e diventa meno robusto.

L’ernia “sintomatica”

Un’ernia discale diventa sintomatica se “irrita” o “comprime” le seguenti strutture:

• plesso nervoso o endo-rachideo
• radici spinali
• midollo spinale

Di seguito, analizziamo in breve i seguenti casi.

Plesso nervoso endo-rachideo

L’anulus, il legamento longitudinale posteriore, il periostio delle vertebre, le formazioni articolari ed il sacco meningeo sono innervati dalle diramazioni del nervo senovertebrale di Luschka.

Esso origina dal tronco del nervo spinale e raggiunge le strutture sopracitate rientrando per il forame intervertebrale formando una rete fitta di anastomosi.

Una sollecitazione di queste fibre nervose da parte di un’ernia determina una cervicobrachialgia o lombalgia a seconda del distretto interessato.

Radici spinali

Un’ernia del disco postero-laterale dà in genere un interessamento monoradicolare e la radice irritata o compressa è solitamente quella il cui numero corrisponde alla vertebra immediatamente al di sotto del disco erniato.

Ad esempio, un’ernia postero-laterale del disco tra L4 e L5 dà un interessamento della radice L5.

Possiamo avere in questi casi, a seconda del grado di coinvolgimento della radice possiamo avere sindromi da:

• irritazione (solitamente in fase iniziale)
• compressione (in una seconda fase; abbiamo i primi deficit di mobilità e sensibilità)
• interruzione (tipiche della fase più avanzata)

Midollo spinale

La compressione del midollo spinale è solitamente data da un’ernia postero-mediana dei dischi intervertebrali cervicali; di conseguenza, esse danno origine a mielopatia.

Anatomia patologica di un’ernia

La fuoriuscita posteriore del nucleo polposo può essere di grado diverso. Perciò, possiamo parlare di ernia:

• contenuta. In questo caso il nucleo polposo è ancora trattenuto dalle fibre più esterne dell’anulus e del legamento longitudinale posteriore.
• protrusa. In questa condizione l’anulus è completamente interrotto. Per cui, il nucleo polposo è ricoperto solo dal legamento longitudinale posteriore.
• espulsa. L’ernia espulsa si presenta quando sia l’anulus che il legamento longitudinale posteriore sono interrotti. Perciò, il nucleo polposo è direttamente a contatto con il sacco durale.
• migrata. La condizione per cui un’ernia, una volta espulsa, si allontana dal punto in cui ha fatto breccia sull’anulus.

Forme e consistenza

Le dimensioni di un’ernia sono variabili. Infatti, a volte possono essere paragonabili ad un pisello, altre ad una nocciola. Il colorito è generalmente bianco-grigiastro. Infine, la consistenza può essere molle, nelle forme recenti, e dura/calcificata, nelle più “vecchie”.

Le radici nelle forme insorte da poco tempo appaiono edematose. Invece, nelle forme inverterate sono avvolte da tessuto cicatriziale. A carico dei corpi vertebrali invece non si riscontrano particolari alterazioni. Infatti, lo spazio intervertebrale può essere normale o leggermente ristretto.

Ernia e sindromi dolorose

Come abbiamo precedentemente detto, in base alla localizzazione e caratteristiche, un’ernia può portare a sindromi dolorose differenti.

In questi paragrafi andiamo ad elencarle e descriverle.

Cervicoalgia

Per cervicoalgia si intende un dolore localizzato al rachide cervicale. E’ una sindrome frequente, soprattutto dopo i 40 anni.

Clinicamente, possiamo distinguire le cervicoalgie in acute e croniche. Le prime insorgono bruscamente in seguito a traumi di tipo distorsivo. Invece, le croniche sono più “subdole”, e la sintomatologia si protrae più a lungo.

Le cause più frequenti di cervicoalgia sono l’artrosi discoepifisiaria e interapofisiaria delle vertebre cervicali e, appunto, l’ernia del disco cervicale. In questo caso, la cervicoalgia costituisce la sintomatologia iniziale a cui successivamente si aggiunge la brachialgia.

In fase acuta soprattutto, la terapia consiste in cure mediche e riposo. Inoltre, ci si può avvalere di elettroanalgesia e termoterapia, associate a trazione cervicale.

Cervicobrachialgia

L’ernia del disco cervicale è più rara rispetto a quella lombare. In questo caso, la protusione del nucleo polposo all’origine della patologia è in sede postero-laterale.

Le radici più frequentemente interessate sono la sesta (ernia tra C5 e C6) e la settima (ernia tra C6 e C7). La sintomatologia è caratterizzata da dolore improvviso al rachide cervicale. Inoltre, essa si accompagna a rigidità e torcicollo.

Pian piano, il dolore si irradia all’arto superiore con distribuzione variabile in base alle radici interessate. In più, vi si associano disturbi della sensibilità, motilità e riflessi. E’ possibile riscontrare un restringimento dello spazio intervertebrale e una diminuzione della fisiologica lordosi cervicale.

Il trattamento nelle fasi iniziali è simile alla cervicoalgia. Tuttavia, nei casi gravi si ricorre all’intervent di emilaminectomia o a quello di Cloward.

Mielopatia cervicale

La mielopatia cervicale è dovuta ad un’ernia postero-centrale. Non è molto frequente, e generalmente si osserva sopra i 50 anni. Nella fisiopatologia, interviene sia un fattore meccanico che biologico. Prima di tutto, abbiamo una compressione diretta delle strutture nervose. Successivamente, osserviamo la loro sofferenza su base ischemica, provocata dalla compressione dell’arteria spinale anteriore che decorre nel solco anteriore del midollo.

Il quadro clinico è caratterizzato da sintomi lesionali e sottolesionali:

• i primi consistono in deficit sul territorio di una o più radici a seconda dell’estensione della lesione, con ipovalidità ad un arto superiore.
• i secondi, in paraparesi spastica per danni ai fasci piramidali diretti ai motoneuroni degli arti inferiori.

Sia gli arti superiori che inferiori sono interessati da disturbi della sensibilità. Infatti, prevalgono in questo ambito le alterazioni della sensibilità termo-dolorifica e le parestesie.

Nelle forme lievi la terapia è conservativa: collare, cure mediche e fisioterapia. In casi di grave deficit neurologico si ricorre, invece, all’intervento di Cloward.

Ernia e lombalgia 

La lombalgia è una sindrome dolorosa parossistica caratterizzata da dolore lombare vivo e da episodi di blocco del rachide. Generalmente, è causata da degenerazione dei dischi lombo-sacrali.

Si manifesta solitamente in età adulta. Può insorgere dopo sforzi o in seguito ad attività che sollecitano in maniera ripetuta la colonna lombare.

La lombalgia può essere di tipo acuto o cronico.

Lombalgia acuta

In caso di lombalgia acuta, il quadro clinico è caratterizzato da:

• dolore al rachide lombare che si accentua alla pressione e alle sollecitazioni funzionali.
• spasmo a carico dei muscoli paravertebrali e rigidità del tronco.
• scoliosi e/o cifosi antalgica.
• segno di Lasègue.

La terapia consiste in somministrazione di farmaci miorilassanti e antiflogistici e riposo.

Lombalgia cronica

Può essere l’esito della forma acuta. Tuttavia, può anche esordire in maniera subdola e gradualmente. In entrambi i casi, abbiamo una sintomatologia dolorosa e rigidità del tronco meno intense della forma acuta, ma protratte nel tempo.

Oltre che ad un’ernia discale, può essere secondaria ad altre cause come artrosi, spondilolisi, sacralizzazione della V vertebra lombare, osteoporosi, obesità…

La terapia è sintomatica (miorilassanti), e quando possibile fisioterapica e chinesiterapica.

Lombocruralgia

Questa sindrome si caratterizza per un dolore che si irradia dalla regione lombare alla faccia antero-interna della coscia. Il disco interessato è solitamente quello tra la III e la IV vertebra lombare.

Oltre al dolore, compaiono disturbi della sensibilità o alterazioni dei riflessi. Inoltre, possiamo avere ipovalidità del quadricipite e del tibiale anteriore.

Lombosciatalgia 

In questo caso, abbiamo un interessamento delle radici del nervo sciatico. Le radici più spesso colpite sono la V lombare (ernia postero-laterale tra L4 e L5) e la I sacrale (ernia tra L5 e S1).

Solitamente, si distingue una sintomatologia centrale e una periferica. Quest’ultima può comparire assieme alla prima o insorgere in seguito.

La sintomatologia centrale è la stessa della lombalgia acuta. Ossia, dolore, scoliosi antalgica e rigidità del tronco. Nella fase di irritazione, quando l’ernia determina una sofferenza di L5, il dolore si irradia lungo la faccia posteriore della coscia, su quella antero-laterale della gamba e sulla regione dorsale del piede fino all’alluce.

Nella fase di compressione, i deficit della motilità interessano gli estensori delle dita prevalentemente. Invece, nella fase di interruzione, la paralisi dei muscoli citati causa difficoltà di deambulazione.

Il trattamento nelle fasi iniziali è l’analogo delle lombalgie. Tuttavia, in casi gravi, si ricorre all’intervento chirurgico.

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