Postura e performance: un caso studio

In questo articolo a cura di Gianmarco Farina, osserviamo in maniera pratica un approccio alla valutazione funzionale e successivo metodo di utilizzo degli esercizi correttivi, volto al miglioramento della postura e riduzione del dolore di un soggetto.
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Qual è la correlazione tra postura e performance nello sport?

Presentiamo un caso studio, di anamnesi e analisi di un’atleta per la preparazione fisica.

Il soggetto in questione è un ragazzo che si presenta da me il 18 febbraio 2020 di età 16 anni, portiere di una squadra di calcio dilettantistica, che si è presentato con dolore riferito nella parte esterna del ginocchio destro e dolore alla bassa schiena. L’analisi della sua postura porta a diversi indizi.

Da dove partire con l’analisi della postura

 

Prima di analizzare la postura, è necessaria un’anamnesi ad ampio raggio, rilevando:

  • peso e altezza,
  • circonferenze corporee,
  • stile di vita,
  • Interventi chirurgici e traumi,
  • Problematiche muscolo scheletriche,
  • Disordini alimentari,
  • Correzioni visive, plantari e apparecchi ortodontici ( piedi, occhi e apparato stomatognatico sono 3 sistemi che influenzano la postura)
  • Qualità del sonno e posizioni che assume per dormire
  • Stato emotivo ( le emozioni influenzano la postura)

Dopodiché indago più precisamente le sedi dove il soggetto ha dolore, richiedendo l’intensità del dolore tramite la scala Vas (visual analogic scale), come si presenta il dolore e per quanto tempo perdura lungo l’arco della giornata, fattori scatenanti il dolore e quelli allevianti.

Il soggetto lamenta dolore soprattutto durante la pratica sportiva, diminuendo dopo l’interruzione di essa. Qual è l’associazione che posso derivare rispetto alla sua postura?

La valutazione della postura

 

La prima osservazione sulla postura è quella in ortostatismo. Ciò mi consente di valutare se il soggetto appare in equilibrio, se il peso è distribuito equamente, se c’è un allineamento dei segmenti corporei, se c’è armonia nel tono muscolare e se ci sono differenze tra i due emilati. Per questa valutazione della postura mi avvalgo dell’ applicazione ACPP CORE 2, che mi aiuta nella valutazione delle varie asimmetrie.

Nella visione posteriore possiamo analizzare:

  • L’allineamento delle orecchie
  • Livello delle spalle
  • Altezza scapolare
  • Livello delle creste iliache
  • Piega glutea
  • Cavo popliteo
  • Retropiede

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Nella visione anteriore possiamo analizzare:

  • Viso
  • Clavicole
  • Spalle
  • Pettorali
  • Addome
  • Bacino
  • Ginocchia
  • Caviglie
  • Piedi

Nella visione laterale possiamo analizzare:

  • Posizione della testa
  • Spalle
  • Torace
  • Addome
  • Bacino
  • Ginocchia
  • Caviglie
  • Piedi

Il risultato dell’analisi della postura

 

Dall’analisi della postura in tutte e 3 le posizioni possiamo notare partendo dall’alto verso il basso, una leggera inclinazione laterale della nuca verso destra, il capo in anteposizione, la spalla destra più alta di quella sinistra. Inoltre abbiamo una piega dorsale più accentuata a sinistra, dismetria a livello del bacino, piega glutea sinistra più alta della destra. Infine, la cavità poplitea sinistra è più alta della destra, le ginocchia sono tendenti al valgismo e piedi tendenti al valgismo.

Successivamente eseguo una valutazione dell’equilibrio utilizzando il single leg stance test, l’analisi della postura su una sola gamba. Questa richiede la stabilizzazione laterale del bacino fornito dal gluteo medio, piccolo gluteo e tensore della fascia lata.

Il soggetto deve essere in grado di mantenere questa postura per 15 secondi senza movimenti compensatori. L’incapacità di mantenere la posizione indica possibili disfunzioni, come l’inibizione o la debolezza degli stabilizzatori laterali pelvici se si osservano deviazioni del bacino. Infine, osserviamo l’eccessiva attività del ginocchio, tibiale anteriore o dei piedi, che potrebbero indicare una scarsa propriocezione.

La respirazione e la relazione con la postura

 

Ultimo test statico è la valutazione della respirazione, che ha un effetto importante sulla gabbia toracica anteriore. Purtroppo, a causa del moderno stile di vita caratterizzato da sedentarietà, nella forma più evidente come prolungata posizione seduta, il tratto toracico si dispone in continua cifosi.

Ciò a sua volta inibisce la normale respirazione diaframmatica e porta a una respirazione compensatoria del torace superiore. Questo provoca un sollevamento della gabbia toracica e il suo mantenimento in posizione inspiratoria. Il Test si svolge sia in posizione eretta che in decubito supino.

Dopo la valutazione in postura statica il soggetto viene valutato in dinamica, attraverso determinati test, cercando di capire quali linee o segmenti di linee limitano il movimento o non offrono la giusta tensione.

Infatti il sistema nervoso centrale sembrerebbe commettere errori nell’organizzazione motoria del movimento in termini di reclutamento corretto dei muscoli deputati al gesto motorio richiesto.

L’overhead squat: che implicazioni con la postura?

 

Il primo test funzionale che svolgo è l’overhead Squat o squat con braccia sopra la testa.

È molto prezioso nell’analisi della postura, poichè valuta la mobilità e la stabilità sul piano sagittale. In particolare, la mobilità della caviglia, dell’anca e del tratto toracico della colonna vertebrale, così come la stabilità del piede, del ginocchio e delle regioni lombo-pelvica, delle spalle e del collo.

Infine, ci permette di osservare un meccanismo frequente di lesione per la parte bassa della schiena.

Single leg squat test: perchè nell’analisi della postura?

 

In un’accurata analisi della postura è importante lo squat su una sola gamba. Questo è un test essenziale per la maggior parte delle persone, in quanto rappresenta una finestra per controllare le attività di un soggetto dominante da una posizione in equilibrio su una sola gamba, come il camminare e il correre.

Rivela problematiche sul piano frontale nella catena cinetica inferiore, così come uno scarso controllo del core e una ridotta forza/coordinazione della catena posteriore.

Il lunge test: come si interfaccia con la postura?

 

Dopo aver valutato come il corpo si muove globalmente indagniamo più nello specifico i movimenti analitici delle varie articolazioni e distretti muscolari. Sono anch’essi importanti nell’analisi della postura del soggetto.

Partendo dal basso valuto la mobilità della caviglia con il lunge test. Il test consiste nel mettersi di fronte ad un muro con le punte dei piedi distanti circa 8-10 cm dal muro e piegando le ginocchia, andare a toccare il muro senza sollevare i talloni a ginocchio flesso è fisiologica una dorsiflessione di circa 20° che si riducono a 10-15 con ginocchio esteso.

Forward bending test e postura

 

Facciamo successivamente eeseguire il  Forward Bending Test per valutare il grado di retrazione delle catene muscolari posteriori, la qualità e la quantità del ROM articolare dell’articolazione coxo-femorale durante la flessione del busto sulle cosce.

La distanza raggiunta dalle mani rispetto alla punta dei piedi, sarà indice di retrazione o meno dei muscoli posteriori delle cosce (ischiocrurali).

Straight leg raise test e postura

 

Il test degli ischiocrurali denominato anche slr nell’analisi della postura ci darà un’ulteriore conferma sulla retroazione dei muscoli posteriori della coscia. Questo prevede il sollevamento dell’arto inferiore con un movimento combinato di flessione dell’anca e della colonna vertebrale nel tratto lombare.

Pertanto è necessario che il tratto lombare della colonna vertebrale sia perfettamente appoggiato sul ripiano del tavolo. Una normale estensione è di circa 75°/80°.

Thomas test: quanto influisce sulla postura?

 

Anteriormente valuto la mobilità analitica dei flessori dell’anca con il test di Thomas, importante per una globale analisi della postura.

In posizione supina con le gambe che fuoriescono dal tavolo, le ginocchia devono essere libere di flettersi ed il tavolo non deve limitare o impedire la flessione, bisogna flettere la coscia per permettere alla colonna vertebrale di appoggiare perfettamente al tavolo. Nel caso in cui la parte posteriore della coscia non tocchi il lettino e il ginocchio non superi i 70° di flessione, saremo in presenza di brevità dell’ileopsoas.

Nel caso in cui la parte posteriore della coscia tocchi il lettino e il ginocchio rimanga in estensione saremo in presenza di una brevità del retto del femore. In presenza di TFL poco estensibile, lungo il piano frontale si Osserverà abduzione associata ad extra-rotazione della tibia nella posizione del test.

Estensione e abduzione

 

Spostandoci posteriormente e lateralmente valutiamo gli estensori dell’anca e gli abduttori dell’anca.

Per quanto riguarda il test di estensione, preferiamo l’esecuzione in piedi. Ciò perché ricalca il movimento di vita quotidiana, quindi più semplice come movimento. Chiediamo di estendere l’arto a gamba tesa verso dietro, valutando che si attivi:

1) ischiocrurali

2) grande gluteo

3) erettori spinali

Non ci devono essere compensi della postura sul tratto lombare, non bisogna andare troppo avanti con la pancia per andare in estensione.

Poi valutiamo anche la resistenza chiedendo se sente la contrazione del grande gluteo. Il segno più comune di un modello di movimento difettoso è l’iperattivazione dei femorali e degli erettori spinali e la contrazione ritardata o assente del grande gluteo.

 

L’abduzione 

 

Per quanto riguarda i muscoli abduttori dell’anca facciamo eseguire lo schema di movimento di abduzione di anca. Questo ci fornisce informazioni legate alla postura, sulla qualità dei muscoli laterali pelvici e indirette circa la stabilizzazione del bacino sul piano frontale.

Questo viene eseguito con il paziente sdraiato sul fianco con la gamba sottostante in flessione. La gamba in alto si trova in una posizione neutra in linea con il tronco.

Il paziente viene istruito a sollevare la gamba verso il soffitto. Il modello normale di abduzione dell’anca è di circa 20°.

 

Il quadrato dei lombi

 

Se nel test di abduzione di anca notiamo compensi con il tratto lombare, possiamo indagare in modo più specifico con il test di retrazione dei quadrati dei lombi. Il paziente in piedi, gli chiediamo di fare una flessione laterale.

Vediamo se sul lato opposto sente dolore o una forte contrazione.

Vedere se la linea del rachide vertebrale si interrompe nella zona lombare. In caso si interrompa vuol dire che abbiamo un deficit di flessione laterale, quindi il quadrato dei lombi opposto ha un deficit importante. Ciò influisce sulla postura.

L’importanza del core nella postura 

 

Prima di passare al treno superiore valuto la forza e la stabilità dei muscoli del core. Il primo test è quello di resistenza in posizione di plank laterale, che come scopo identificare un deficit della resistenza o asimmetria negli stabilizzatori laterali della colonna vertebrale. I segni di fallimento si registrano quando il bacino inizia ad abbassarsi, un tempo inferiore ai 45″ indica disfunzione e una differenza tra i lati nel tempo maggiore del 5% indica disfunzione.

Il secondo test importante per la postura è quello in posizione di plank frontale. Questo ha come scopo identificare un deficit di resistenza negli stabilizzatori anteriori della colonna vertebrale. I segni di fallimento si registrano quando il busto inizia ad abbassarsi, un tempo inferiore a 55″ indica disfunzione.

La stabilità rotatoria

 

Ultimo test per la valutazione dei muscoli del core, e quindi della postura è il test della stabilità rotatoria. Questo con lo scopo di valutare la stabilità del tronco su più piani durante un movimento combinato di arti inferiori e superiori.

Il paziente si posiziona a terra in quadrupedia, con anche e ginocchia a un angolo di 90°, le mani sotto le spalle e le caviglie flesse dorsalmente, si invita ad estendere il braccio sinistro e l’anca e il ginocchio controlaterali.

Il gomito, la mano e il ginocchio che si sollevano, così come il tronco, dovrebbero rimanere tutti in linea. Le principali compensazioni si avranno a livello della colonna vertebrale, alcune zone non riusciranno più a conservare il corretto allineamento.

I test per il treno superiore nella postura 

 

Passando al treno superiore che si trova in relazione con quello inferiore per quanto riguarda le catene miofasciali, e quindi la postura, valutiamo lo schema di movimento di abduzione della spalla.

Il test della spalla esamina il coordinamento dei muscoli del cingolo scapolo-omerale, cioè deltoidi, muscoli della cuffia dei rotatori, trapezio superiore ed elevatore della scapola. Il test di abduzione di spalla viene eseguito con il paziente in posizione seduta con le braccia ai fianchi e gomiti flessi.

Questo comprende tre azioni principali: abduzione della gleno-omerale, rotazione verso l’alto della scapola e l’elevazione della scapola. Il punto decisivo di questo modello di movimento è a 60° di abduzione di spalla, dove ci può essere un eccessiva elevazione del cingolo scapolare.

Possibili cause di un eccessivo innalzamento della scapola sono un trapezio superiore iperattivo ed elevatore della scapola. Questo modello di movimento indica una grave debolezza della cuffia dei rotatori o deltode o iperattività del quadrato dei lombi controlaterale.

Il trapezio

 

Ultimi due test legati alla postura che svolgiamo sono i test di forza del muscolo trapezio medio e inferiore. Questi sono fondamentali sia a livello posturale, sia a livello funzionale, impedendo alle scapole di andare in tilt anteriore (spalle in avanti) e favorendo un importante stabilizzazione scapolare per il corretto funzionamento della cuffia dei rotatori.

Per il trapezio medio si parte in posizione prona, con la spalla abdotta a 90° ed extraruota e il gomito esteso, si posiziona la scapola in adduzione e rotazione craniale e si chiede di mantenere la posizione raggiunta e di vincere una resistenza posta verso il basso contro l’avambraccio.

Per il trapezio inferiore si parte in posizione prona, con la spalla abdotta a 120° ed extraruota e il gomito esteso, si posiziona la scapola in adduzione, depressione e rotazione craniale e si chiede di mantenere la posizione raggiunta e di vincere una resistenza posta verso il basso contro l’avambraccio.

Nel caso in cui la posizione venga mantenuta senza che la scapola si abduca, elevi e senza che l’angolo inferiore si scolli dal torace, si avrà un giudizio sufficiente. Nel caso in cui la scapola si muova o si scolli dal torace all esercitare della pressione avremo un deficit di forza.

Perchè valutare funzionalmente la postura

 

La valutazione ortopedica tradizionale si incentra sull’identificare la sede dei sintomi e ciò che genera dolore tramite l’esecuzione di un test di provocazione e, purtroppo,

L’approccio ortopedico spesso si ferma qui. Invece la valutazione funzionale della postura deve andare oltre e cercare di identificare la fonte del sovraccarico biomeccanico.

Per identificare in modo corretto la “vittima” e il “colpevole”, è necessario distinguere la sede del dolore dalla sua fonte. Il trattamento è spesso diretto alla sede del dolore, che è la “vittima” della disfunzione, mentre la fonte del dolore, il vero “colpevole”, passa inosservata.

La valutazione funzionale della postura consente uno sguardo più profondo, evitando

L’approccio limitato, comunemente applicato e permette di raggiungere due obiettivi principali: A) rassicurare i pazienti sul fatto che non hanno una patologia significativa e B) individualizzare la terapia o l’allenamento che riduca i movimenti dolorosi e ripristini la funzione.

 

I risultati della valutazione funzionale nel soggetto

 

Dalla valutazione funzionale della postura eseguita sul soggetto il suo dolore al ginocchio derivi da una scarsa attivazione plantare con conseguente perdita dell’arco plantare e scarso equilibrio monopodalico, deficit in dorsiflessione.

Questo è in stretta correlazione con debolezza sull’attivazione del medio gluteo che è in sinergia con il piede, a favore di una forte attivazione degli adduttori e quadricipite femorale e tensore della fascia lata. Inoltre per quanto riguarda il suo dolore alla bassa schiena è stato riscontrato una inibizione e ritardo di attivazione del grande gluteo con iper attivazione del quadrato dei lombi, e dobolezza di tutto il compartimento core.

Risalendo ha portato ad una iper attivazione del trapezio superiore con debolezza ed inibizione del trapezio inferiore e medio.

Si è creato un divario tra le richieste dell’attività del singolo e la sua capacità funzionale, un divario che può essere classificato come una carenza del controllo motorio che sfocia nella perdita del margine di errore per la propria normale stabilità. Tale deficit non solo predispone all’infortunio, ma può anche ridurre la prestazione.

Correggere le disfunzioni della postura

 

L’approccio utilizzato in questo caso è stato lavorare in maniera segmentaria sulla postura, per riattivare i muscoli inibiti e deboli e poi riequilibrare il tutto in maniera globale per poi passare alla funzione specifica e gesto sportivo specifico.

È stato fatto anche un lavoro di ricomposizione corporea per alleggerire le strutture e permettere un movimento più fluido. Una volta messo insieme tutte le attivazioni in globale è stato fatto un lavoro di apprendimento di tutti i pattern motori fondamentali.

Gli esercizi che elencherò sono solo alcuni di quelli che ho utilizzato.

La respirazione

 

Sono partito con un lavoro di respirazione sul diaframma che compie una duplice funzione di muscolo respiratorio e posturale, è essenziale per tutti i movimenti e durante tutti i tipi di attività sportive.

Il piede

 

Prima di tutto lavoro sull’unità del piede, stimolando i recettori plantari con una pallina, facendola scorrere su tutto l’arco plantare.

Successivamente lavoro in flessione con l’alluce premendo contro una pallina, l’alluce è in stretta sinergia con l’attivazione dei muscoli plantari.

Infine faccio apprendere lo short foot o tecnica del piede corto. Questa è una postura del piede in cui sono sollevati gli archi longitudinale e mediale per migliorare la posizione biomeccanica del piede. L’obiettivo è quello di attivare i muscoli intrinseci dei piedi in maniera tonica.

Un dettaglio: la pronazione

Per combattere la iper-pronazione del piede, mi concentro sull’attivazione del tibiale posteriore  che ha l’azione di inversione del piede in flessione plantare con banda elastica, e sul gastrocnemio mediante sollevamenti sulle punte sia bipodalico che monopodalico.

Riunire i puntini

 

Infine rimetto tutto insieme lavorando sull’equilibrio monopodalico, mantenedo l’attivazione dei muscoli intrinseci del piede, utilizzando anche un peso facendolo ruotare intorno al corpo come perturbazione, e lavorando bene sulla camminata concentrandosi sul giusto appoggio dell’arco plantare con il suolo.

Completato gli esercizi sul piede passo all’utilizzo del foam roller sulle zone dove ho riscontrato più aderenze e retrazioni muscolari, nel caso in questione sul retto del quadricipite femorale, TFL, adduttori e trapezio superiore.

Successivamente lavoro sempre sulle zone interessate con dello stretching e mobilità dinamica per consolidare in maggior range di movimento.

L’importanza della stabilità nella postura 

 

Un’importanza fondamentale nella postura gioca il lavoro di stabilità, attivando e potenziando il complesso Hics (hip / core / scapula). Questo utilizzando una mini band attivo analiticamente i muscoli del bacino medio gluteo e grande gluteo tramite l’esercizio del clamsheell e dell’estensione posteriore della coscia.

Poi passiamo al rinforzo dei muscoli del core tramite l’utilizzo di plank e varianti e infine un rinforzo analitico per i muscoli scapolari come trapezio inferiore e medio.

Una volta che il soggetto ha imparato a percepire il proprio corpo e riattivare le giuste sinergie muscolari, siamo passati all’apprendimento dei movimenti fondamentali (squatting, bending, Lunging, pushing, pulling, twisting e gait). Questi rappresentano la base di qualunque progressione, meccanica, energetica, coordinativa.

Qualunque movimento fondamentale, proposto in sede allenante, deve essere prima sostenuto da una pre-attivazione centrale (core) e poi essere integrato in una sequenza cinetica complessa, che coinvolga i tre piani di movimento. Ogni movimento è un “ingrediente”, che se opportunamente dosato, è in grado di legarsi agli altri, al fine di produrre uno schema adattabile a ogni situazione.

Conclusioni

 

Dopo un anno con di mezzo anche la pandemia che per gran parte del tempo ci ha costretto ad un lavoro online, con il soggetto in questione abbiamo raggiunti ottimi risultati sia in ambito posturale che prestativo. Inoltre da un punto di vista estetico ha perso 21 kg di peso partendo da 105 kg ed è arrivato ad 84 kg.

Per quanto riguarda i suoi dolori al ginocchio e alla bassa schiena sono scomparsi, e i suoi pattern di movimento sono migliorati. Anche la sua performance è migliorata enormemente, tanto da costargli una chiamata di una società blasonata di calcio a 5 del territorio per quanto riguarda la categoria juniores.

Per riassumere l’approccio utilizzato ha una struttura bottom-up, ovvero dal basso verso l’alto, partendo dall’analitico al globale, dal semplice al complesso.

La progressione in sintesi

 

  • Test
  • Competence, mobility, stability
  • Movimento
  • Forza
  • Legazione
  • Skill

Ma tutto ciò non può avvenire se alla base non c’è una valutazione. Infatti come dice Janda “il tempo trascorso nel valutare farà risparmiare tempo per il trattamento”.

Valutare la postura del nostro cliente o atleta e le sue variazioni nel tempo permette l’ottimizzazione dell’allenamento e rappresenta la prima forma di miglioramento di atteggiamenti posturali, i quali agiscono anche come prevenzione degli infortuni.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
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